Solicita la copia de tu historia clínica de forma fácil y segura.
Consulta los requisitos según tu caso y diligencia el formulario de solicitud.
Requisitos para solicitar copia de la historia clínica y anexos:
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del paciente.
- Copia del documento de identidad del solicitante.
- Una carta de autorización escrita, firmada por el paciente y por usted como persona autorizada.
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del menor.
- Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido (en caso de que el paciente haya fallecido en la clínica no se debe adjuntar).
- Excepcionalmente se entregará historia clínica a los familiares que acrediten que hacen parte del núcleo familiar del paciente: la madre, el padre, los hijos (as) y el cónyuge o compañero (a) permanente), para lo cual deben acreditar: Ver requisitos
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
- Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente; siempre y cuando el mismo no éste descrito en la historia clínica que se entregar.
- Por favor realizar la solicitud al correo notificacioneslegales@clinicanogales.com para realizar el trámite de entrega de la historia clínica
Una vez tengas la documentación requerida, podrás realizar tu solicitud a través del siguiente formulario.
